| Sekretariat Negara

Silahkan unduh formulirnya melalui link dibawah ini dan email formulir yang telah diisi ke humas@setneg.go.id

Download Formulir

Atau mengisi form dibawah ini :

Jl. Veteran No. 17-18, Jakarta 10110 Telepon (021) 3845627, 3442327

A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

No. Identitas*

(KTP/SIM/Paspor)

No. Permohonan Informasi*

Tujuan Penggunaan Informasi

Nama Pemohon Informasi

Alamat

Telepon/Fax/No. Handphone

Pekerjaan

Instansi

Identitas Kuasa Pemohon Informasi

Nama Penerima Kuasa

No. KTP/SIM

Alamat Penerima Kuasa

Telepon Penerima Kuasa

B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN

No. Permohonan Informasi

a. Permohonan Informasi ditolak

b. Informasi berkala tidak disediakan

c. Permintaan informasi tidak ditanggapi

d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

e. Permintaan informasi tidak dipenuhi

f. Biaya yang dikenakan tidak wajar

g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

C. KASUS POSISI

Kasus Posisi

Capcha

Can't read the image? click here to refresh.

Formulir pernyataan keberatan atas permohonan informasi